医学影像诊断报告书写规范.doc

影像医学科核查室MRI常用序列.doc

MRI常用序列1 头颅血管扫描： 常规平扫： 增强后:3DTOF动脉 或 3DTOFObl静脉 T1SeCorT2Tse Tra T1Se SagT1SeTra T1Se TraDWIT2TirmtradarkFluid 2 头颅常规扫描:,

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1、医学影像诊断报告书写规范第一节 诊断报告书写常规2一、规范化医学影像学诊断报告的格式2二、规范化医学影像学诊断报告书的内容2第二节 普通X线检查诊断报告书写格式4六、急腹症平片X线诊断报告9第三节CT与MRI诊断报告书写规范10三、胸部CT或MRI诊断报告13五、腹部CT或MRI诊断报告14第四节 DSA诊断报告书写规范16二、腹主动脉与选择性动脉造影诊断报告17三、脑血管DSA诊断报告17四、四肢血管DSA诊断报告18第一节 诊断报告书写常规一、规范化医学影像学诊断报告的格式X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考。

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MRI诊断头 颅颅内未见明显异常双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性信号异常，各脑室脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑脑干无异常，矢状面扫描示垂体大小形态正常。脑部MRA未见明显异常。颅脑MRA示脑基底动脉环完整，双侧大脑中动,

2、的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项。1、一般资料 2、检查名称、检查方法和技术。3、医学影像学表现。4、医学影像学诊断。 5、书写报告医师签名。二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下。1、 一般资料：医学影像学的诊断报告一般为表达式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表 格。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X线片。

3、序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。2、检查名称与检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。3、医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）。

4、难以定性的或可疑的征象。（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4、医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能。

5、性，依次说明可能的疾病。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检5 医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医 师或主治医师以上的医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，科根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊。

6、断报告留底存档。第二节 普通X线检查诊断报告书写格式 一、胸部X线报告 胸廓：是否对称，有无畸形，骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶。如发现病灶，要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置。胸廓：纵隔与横膈形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况、食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片 （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化。